Quadrantes da mama: como o laudo indica onde está o nódulo

Quadrantes da mama: o mapa que o laudo usa para localizar o achado

Os quadrantes da mama são quatro áreas em que o laudo divide a mama para dizer onde está um achado: superior lateral, superior medial, inferior lateral e inferior medial. Quando o achado fica no centro ou na direção da axila, o laudo usa nomes próprios: região retroareolar e prolongamento axilar (INCA, 2011). Para dar mais precisão, o radiologista pode acrescentar a hora do relógio e a distância do mamilo, um jeito de localizar que o Colégio Americano de Radiologia (ACR) descreve como consistente e reprodutível (ACR, 2013).

Esse mapa serve para uma coisa só: localizar. Ele não diz se o achado é benigno ou maligno. O grau de suspeita vem da classificação BI-RADS, que você pode entender em BI-RADS: o que significa a classificação do seu laudo. Cada laudo precisa ser lido por uma médica, no contexto da sua história.

Os quatro quadrantes e as regiões com nome próprio

Imagine uma cruz sobre a mama, com o centro no mamilo: uma linha vai de cima a baixo e outra de um lado a outro. Surgem quatro áreas. "Lateral" é o lado de fora, mais perto do braço, e "medial" é o lado mais próximo do centro do corpo. O roteiro de laudo do INCA para o SISMAMA lista estas siglas (INCA, 2011):

Sigla	Nome no laudo	Onde fica
QSL	Quadrante superior lateral	Em cima, do lado de fora (também escrito superolateral)
QIL	Quadrante inferior lateral	Embaixo, do lado de fora
QSM	Quadrante superior medial	Em cima, do lado do centro do corpo
QIM	Quadrante inferior medial	Embaixo, do lado do centro do corpo

O mesmo roteiro prevê a "união" de quadrantes (laterais, mediais, superiores ou inferiores) para o achado que fica na divisa entre duas áreas, e dois nomes próprios (INCA, 2011):

• Região retroareolar: a área central, logo atrás da aréola.
• Prolongamento axilar: o prolongamento do tecido da mama em direção à axila. Para entender o que o laudo diz sobre a axila, veja linfonodo axilar: por que aparece no laudo da mama.

Termos como "central", "retroareolar" e "prolongamento axilar" (em inglês, axillary tail) entram no lugar do quadrante quando o achado não cabe numa das quatro áreas (University of Washington, 2020). Para ver a mama por dentro, o texto sobre anatomia da mama ajuda.

Relógio e distância do mamilo: como a localização fica mais precisa

Um quadrante é um mapa grande. Para apontar um ponto, o laudo costuma somar a hora do relógio e a distância do mamilo (ACR, 2013). A hora é lida imaginando um relógio sobre a mama, como se quem examina estivesse de frente para a paciente (University of Washington, 2020). A distância é medida a partir do mamilo.

Um exemplo ilustrativo, não é caso real: "nódulo na mama direita, às 10 horas, a 3 cm do mamilo". Nessa convenção, 10 horas na mama direita fica na metade de cima, do lado de fora, ou seja, no quadrante superior lateral.

Um ponto que confunde muita gente: a mesma hora não cai no mesmo quadrante nas duas mamas. Um achado às 2 horas na mama direita está no quadrante superior medial, e às 2 horas na mama esquerda está no superior lateral (University of Washington, 2020). Por isso o laudo informa o lado, direita ou esquerda, junto com a hora.

Alguns laudos trazem também a profundidade, dividida em terço anterior, médio e posterior (University of Washington, 2020).

Por que o laudo descreve a localização desse jeito

O ACR recomenda um sistema consistente e reprodutível, e o texto do Atlas ajuda a entender três efeitos práticos disso, um deles explicando por que os números às vezes mudam de um exame para outro (ACR, 2013):

1. Reencontrar o mesmo achado. Os serviços de imagem devem combinar uma regra única para registrar a localização nos exames seguintes, para que o achado seja comparado com ele mesmo ao longo do tempo.
2. Separar achados vizinhos. Quando há mais de um nódulo na mesma região, a distância da pele ajuda a diferenciá-los, o que é útil quando um deles é escolhido para biópsia.
3. Aceitar pequenas variações. Outro radiologista pode registrar outra hora ou outra distância para a mesma lesão, e o ACR atribui essas diferenças com frequência à posição da paciente e à técnica do exame. Se a hora mudou de um laudo para outro, isso não quer dizer, por si só, que o nódulo mudou de lugar.

A localização não diz se é benigno ou maligno

Existe a ideia de que nódulo no quadrante superior lateral seria mais perigoso. Os dados não sustentam essa leitura. Um estudo com 746 biópsias de fragmento (core biopsy) consecutivas comparou resultados normais, benignos e malignos e encontrou distribuição parecida entre as áreas da mama: a proporção de biópsias do quadrante superior lateral foi de 67% entre as normais, 57% entre as benignas e 62% entre as malignas. O autor concluiu que a frequência alta nesse quadrante reflete a maior quantidade de tecido mamário ali, e não um risco especial do local (Lee, 2005).

O que sinaliza suspeita é o conjunto de características do achado, como forma, margem e orientação, e, na ultrassonografia, as bordas do nódulo estão entre os critérios mais relevantes para estimar a probabilidade de malignidade (ACR, 2013). A conversa sobre o que fazer com cada categoria está em BI-RADS 4 é perigoso? O que significam 4A, 4B e 4C.

Com o laudo na mão: como usar essa informação

A localização é útil na consulta, e não para tirar conclusão sozinha. Algumas ideias:

• Leve o laudo atual e os exames anteriores. Comparar a localização ao longo do tempo é justamente o objetivo desse sistema.
• Peça à médica que mostre no exame onde fica o achado descrito, em vez de tentar traduzir a hora do relógio por conta própria.
• Pergunte se a localização aparece igual na mamografia e na ultrassonografia, já que radiologistas diferentes podem registrar a mesma lesão com horas e distâncias um pouco distintas (ACR, 2013).
• Se o laudo traz uma sigla que você não conhece, pergunte o que ela significa, sem pressa.

A Preciore, clínica de mastologia e diagnóstico por imagem em São Luís, tem radiologistas especialistas em mama e oferece mamografia digital, ultrassonografia mamária e consulta com mastologista no mesmo endereço. Este conteúdo é informativo e não substitui a avaliação médica, que considera cada caso individualmente.

Fontes consultadas:

• Orientações para elaboração de laudo no Sistema de Informação do Controle do Câncer de Mama (SISMAMA). INCA, Ministério da Saúde, 2011. https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/orientacao-laudo-sismama-2011.pdf
• ACR BI-RADS Atlas, Breast Ultrasound, seção III, Reporting System. American College of Radiology, 2013. https://edge.sitecorecloud.io/americancoldf5f-acrorgf92a-productioncb02-3650/media/ACR/Files/RADS/BI-RADS/Breast-Ultrasound-Reporting.pdf
• Lesion Location Description in Breast Imaging (Case 12). Breast Imaging Teaching Files, University of Washington, 1 de junho de 2020. https://depts.washington.edu/breast-imaging-teach/?p=228
• Lee AH. Why is carcinoma of the breast more frequent in the upper outer quadrant? A case series based on needle core biopsy diagnoses. Breast, 2005. DOI 10.1016/j.breast.2004.07.002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15767185/